4. CEU Escuela Internacional de Doctorado (CEINDO)

El encarrilamiento es una herramienta importante para el diagnostico y localización de taquicardias por mecanismo de reentrada. Los criterios clásicos descriptos por Waldo et al. tienen limitaciones significativas debido a que el encarrilamiento puede ocurrir incluso en la ausencia de estos criterios. Criterios de encarrilamiento propuestos: Primer criterio: Intervalo post-estimulación constante en respuesta al aumento en el numero de latidos estimulados. Se observa un intervalo post-estimulación (IPP) constante en respuesta a trenes de impulsos con longitud de ciclo (LC) fija pero numero variable de estímulos. Segundo criterio: Disparidad en los tiempos de conducción en función de la presencia o no de taquicardia (tiempo de conducción entre dos puntos durante taquicardia y durante ritmo sinusal). Tercer criterio: Disparidad en los tiempos de conducción en función de dirección de la activación (tiempo de conducción entre dos puntos en taquicardia). El objetivo de este estudio fue demostrar la viabilidad y utilidad de nuevos criterios diagnósticos mediante su aplicación en estudios electrofisiológicos de taquicardias auriculares macroreentrantes (TAM) tipo flutter auricular. Materiales y métodos: Protocolo primer criterio: Estimulación programada a una longitud de ciclo 20 ms menor que la LC de la taquicardia y con incremento progresivo del número de estímulos hasta conseguir intervalo post-estimulación estable. Protocolo segundo criterio: Estimulación primero durante ritmo sinusal y después durante taquicardia, con trenes (al menos 10 latidos, idealmente 20 latidos) desde 4 puntos de estimulación (aurícula derecha lateral baja, lateral alta, aurícula derecha septal, seno coronario y/o orejuela de aurícula izquierda). Con un ciclo 20 ms menos que el de la taquicardia, la cual previamente debe estar clínicamente documentada. Protocolo tercer criterio: Estimulación programada durante taquicardia a una longitud de ciclo de 20 ms por debajo de la LC de la taquicardia desde 4 puntos de estimulación (aurícula derecha lateral baja, lateral alta, aurícula derecha septal, seno coronario y/o orejuela de aurícula izquierda). Resultados: 1er Criterio: Se incluyeron prospectivamente 21 pacientes al principio (cohorte inicial) y posteriormente 16 pacientes (cohorte de validación). Dieciocho (81%) eran hombres. Edad promedio 67,7± 9 años. Doce pacientes presentaron flutter atípico (57,1%) y 9 (42,9%) presentaron flutter común. En 9 pacientes (42,9%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos antiarrítmicos clase I. La diferencia promedio en los intervalos postestimulación cuando los trenes de estimulación producían encarrilamiento de la taquicardia, fue sustancialmente menor que cuando no se producía encarrilamiento (2,8 ± 1,4 ms; 21,3 ± 5,6 ms; p<0,0001). Con una sensibilidad del 95% y especificidad del 98%, 19 milisegundos es el mejor punto de corte que permite discriminar diferencias en los intervalos post-estimulación entre pares de trenes de estimulación que alcanzan o no el encarrilamiento. 2do Criterio: Fueron incluidos prospectivamente 9 pacientes. El 100% eran hombres. Edad promedio 69± 10,2 años. En 5 pacientes (55,6%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos anti-arrítmicos clase I. Área de la aurícula izquierda (AI): 2 pacientes con AI normal (22,2%), 3 con dilatación leve (33,3%) 4 con dilatación moderada (44,4%) de AI. Flutter atípico (33,3%) y flutter común (66,7%). La LC media de las taquicardias fue de 267,7 ± 53,3 ms. La media de los máximos y mínimos tiempos de conducción entre dos puntos fijos de estimulación y registro, comparando taquicardia con ritmo sinual fue estadísticamente distinta (185,1 ± 88,7 ms, activación ortodrómica; 4,3 ± 3,5 ms, activación antidrómica; p<0,0001). 3er criterio: Fueron incluidos prospectivamente 27 pacientes. Veinte (74%) eran hombres. Edad promedio 68,5± 9 años. Flutter común 14 pacientes (51,9%) y 13 pacientes (48,1%) flutter atípico. En 12 pacientes (44,4%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos anti-arrítmicos clase I. La LC media de las taquicardias fue de 256,7 ± 38,8 ms (rango 200-380 ms). En cuanto al área de la aurícula izquierda (AI), 10 pacientes presentaban AI normal (37%), 12 pacientes dilatación leve (44,4%) de AI y 5 pacientes dilatación moderada (18,6%). Diferencias en los tiempos de conducción según la dirección de la activación al estimular en ritmo sinusal a frecuencias de estimulación de ≥200 y ≤230 entre 0 y 39 ms (media 18,1 ms; 12,7-25,5 ms IC 95%), frecuencias >230 y ≤280 entre 2 y 18 ms (media 7,1 ms; 4,3-8,3 ms IC 95%), frecuencias >280 entre 0 y 6 ms(media 3 ms; 2-3,9 ms IC 95%). Tiempos de conducción en taquicardia reentrante con una LC ≥200 y ≤230 entre 116 y 273 ms, LC >230 y ≤280 entre 65 y 248 ms, LC>280 entre 92 y 363 ms. Conclusión: Los criterios que proponemos permiten detectar la presencia o ausencia de encarrilamiento y/o reentrada con elevada fiabilidad y relativamente pocas limitaciones.