Nueva interpretación del valor diagnóstico y pronóstico de la prueba de mesa basculante en la evaluación del síncope

Abstract

Antecedentes: La evidencia científica ha puesto en entredicho el valor diagnóstico y pronóstico de la prueba de mesa basculante (PMB) en el manejo del síncope. Actualmente la indicación de la PMB ha quedado limitada a la evaluación del síncope de perfil neuromediado (SNM) y al síncope de origen desconocido (SOD) sin evidencia de cardiopatía. Una nueva interpretación de esta prueba plantearía su utilización para predecir la respuesta clínica a una futura implantación de marcapasos en este tipo de patología. Objetivos: El objetivo principal de este estudio es evaluar el valor pronóstico de la PMB para predecir la recurrencia del síncope en pacientes remitidos para el estudio de síncope de perfil neuromediado o de origen desconocido en el seguimiento a largo plazo. Los objetivos secundarios son describir la experiencia en el manejo actual del SNM y/o SOD y evaluar la capacidad de la PMB para predecir la recurrencia de síncope tras una futura implantación de marcapasos. Metodología: Se trata de un estudio prospectivo observacional de centro único en el que se incluyeron de forma consecutiva pacientes con síncope derivados para la realización de una PMB desde el 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2014. La visita basal incluyó una recogida de datos clínicos referentes al síncope, de pruebas complementarias y del resultado de la PMB (protocolo con fase de provocación con nitroglicerina sublingual y respuesta obtenida siguiendo la clasificación VASIS). El manejo clínico y el tratamiento se dejó a criterio de los médicos especialistas remitentes y se realizó el seguimiento de todos los pacientes hasta el año 2015. Se realizó un análisis descriptivo e inferencial utilizando los test estadísticos en función de la naturaleza de las variables, con un nivel de significación p<0,05. El estudio recibió la aprobación del Comité de Bioética del CHPC y se siguieron las recomendaciones de la Declaración de Helsinki en su elaboración. Resultados: Se incluyeron un total de 305 pacientes (edad 51 ± 19 años, 50% varones, 26% fumadores, 27% dislipémicos, 31% hipertensos y 9% diabéticos). Hubo 22 pacientes con cardiopatía previa (7%), y tres del total de los pacientes (0,01%) eran portadores de marcapasos. Se realizó un seguimiento durante una mediana de 62 meses (rango 11-107 meses). En el seguimiento hubo recurrencia del síncope en el 30% de los casos (n=92). En el análisis univariado se observó un mayor porcentaje de pruebas positivas en el grupo que presentó recurrencia de síncope (71% frente al 59%; p=0,04), pero no se hallaron diferencias significativas en el porcentaje de respuestas positivas siguiendo la clasificación VASIS ni en la presencia o no de asistolia. En el análisis multivariado las variables que se asociaron independientemente a la recurrencia de síncope fueron el cortejo vegetativo como síntoma acompañante del episodio (HR 2,87 (IC 1,52-5,43), p=0,001) y la presencia de alteraciones en el ECG basal (3,72 (IC 1,43-9,66), p= 0,007). Otros eventos evaluados fueron: Holter implantable 6% (n=19), implantación de marcapasos definitivo 6% (n=19), mortalidad total 3,6% (n=11) y mortalidad de causa cardiaca < 1% (n=1). Se evidenció síncope tras implante de marcapasos en 6 de los pacientes. En el grupo de pacientes con recurrencia de síncope tras marcapasos hubo un mayor porcentaje de ECG normal (p=0,034), quedando englobadas todas las alteraciones de tipo bloqueo de rama izquierda en el grupo sin recurrencia (p=0,07). El resultado de la PMB había sido positivo en el 100% de los pacientes con recurrencia de síncope tras marcapasos (n=6) frente al 61% del grupo sin recurrencia (n=13)(p=0,07). Conclusiones: En la evaluación del síncope neuromediado y de etiología desconocida sin cardiopatía estructural asociada, el resultado positivo de la prueba de mesa basculante puede predecir la recurrencia del síncope a largo plazo, pero no así la presencia o no de asistolia o el tipo de respuesta VASIS obtenida. En los pacientes con síncope de perfil neuromediado a los que se plantea la electroestimulación, el resultado de PMB puede ser de utilidad para predecir el éxito de dicha terapia, con una mayor probabilidad de fracaso en aquellos pacientes con un resultado positivo. Son necesarios más estudios que confirmen los resultados observados.