Nuevos criterios de encarrilamiento en taquicardias auriculares (Flutter) posiblemente macrorrentrantes.

Abstract

El encarrilamiento es una herramienta importante para el diagnostico y localización de taquicardias por mecanismo de reentrada. Los criterios clásicos descriptos por Waldo et al. tienen limitaciones significativas debido a que el encarrilamiento puede ocurrir incluso en la ausencia de estos criterios. Criterios de encarrilamiento propuestos: Primer criterio: Intervalo post-estimulación constante en respuesta al aumento en el numero de latidos estimulados. Se observa un intervalo post-estimulación (IPP) constante en respuesta a trenes de impulsos con longitud de ciclo (LC) fija pero numero variable de estímulos. Segundo criterio: Disparidad en los tiempos de conducción en función de la presencia o no de taquicardia (tiempo de conducción entre dos puntos durante taquicardia y durante ritmo sinusal). Tercer criterio: Disparidad en los tiempos de conducción en función de dirección de la activación (tiempo de conducción entre dos puntos en taquicardia). El objetivo de este estudio fue demostrar la viabilidad y utilidad de nuevos criterios diagnósticos mediante su aplicación en estudios electrofisiológicos de taquicardias auriculares macroreentrantes (TAM) tipo flutter auricular. Materiales y métodos: Protocolo primer criterio: Estimulación programada a una longitud de ciclo 20 ms menor que la LC de la taquicardia y con incremento progresivo del número de estímulos hasta conseguir intervalo post-estimulación estable. Protocolo segundo criterio: Estimulación primero durante ritmo sinusal y después durante taquicardia, con trenes (al menos 10 latidos, idealmente 20 latidos) desde 4 puntos de estimulación (aurícula derecha lateral baja, lateral alta, aurícula derecha septal, seno coronario y/o orejuela de aurícula izquierda). Con un ciclo 20 ms menos que el de la taquicardia, la cual previamente debe estar clínicamente documentada. Protocolo tercer criterio: Estimulación programada durante taquicardia a una longitud de ciclo de 20 ms por debajo de la LC de la taquicardia desde 4 puntos de estimulación (aurícula derecha lateral baja, lateral alta, aurícula derecha septal, seno coronario y/o orejuela de aurícula izquierda). Resultados: 1er Criterio: Se incluyeron prospectivamente 21 pacientes al principio (cohorte inicial) y posteriormente 16 pacientes (cohorte de validación). Dieciocho (81%) eran hombres. Edad promedio 67,7± 9 años. Doce pacientes presentaron flutter atípico (57,1%) y 9 (42,9%) presentaron flutter común. En 9 pacientes (42,9%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos antiarrítmicos clase I. La diferencia promedio en los intervalos postestimulación cuando los trenes de estimulación producían encarrilamiento de la taquicardia, fue sustancialmente menor que cuando no se producía encarrilamiento (2,8 ± 1,4 ms; 21,3 ± 5,6 ms; p<0,0001). Con una sensibilidad del 95% y especificidad del 98%, 19 milisegundos es el mejor punto de corte que permite discriminar diferencias en los intervalos post-estimulación entre pares de trenes de estimulación que alcanzan o no el encarrilamiento. 2do Criterio: Fueron incluidos prospectivamente 9 pacientes. El 100% eran hombres. Edad promedio 69± 10,2 años. En 5 pacientes (55,6%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos anti-arrítmicos clase I. Área de la aurícula izquierda (AI): 2 pacientes con AI normal (22,2%), 3 con dilatación leve (33,3%) 4 con dilatación moderada (44,4%) de AI. Flutter atípico (33,3%) y flutter común (66,7%). La LC media de las taquicardias fue de 267,7 ± 53,3 ms. La media de los máximos y mínimos tiempos de conducción entre dos puntos fijos de estimulación y registro, comparando taquicardia con ritmo sinual fue estadísticamente distinta (185,1 ± 88,7 ms, activación ortodrómica; 4,3 ± 3,5 ms, activación antidrómica; p<0,0001). 3er criterio: Fueron incluidos prospectivamente 27 pacientes. Veinte (74%) eran hombres. Edad promedio 68,5± 9 años. Flutter común 14 pacientes (51,9%) y 13 pacientes (48,1%) flutter atípico. En 12 pacientes (44,4%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos anti-arrítmicos clase I. La LC media de las taquicardias fue de 256,7 ± 38,8 ms (rango 200-380 ms). En cuanto al área de la aurícula izquierda (AI), 10 pacientes presentaban AI normal (37%), 12 pacientes dilatación leve (44,4%) de AI y 5 pacientes dilatación moderada (18,6%). Diferencias en los tiempos de conducción según la dirección de la activación al estimular en ritmo sinusal a frecuencias de estimulación de ≥200 y ≤230 entre 0 y 39 ms (media 18,1 ms; 12,7-25,5 ms IC 95%), frecuencias >230 y ≤280 entre 2 y 18 ms (media 7,1 ms; 4,3-8,3 ms IC 95%), frecuencias >280 entre 0 y 6 ms(media 3 ms; 2-3,9 ms IC 95%). Tiempos de conducción en taquicardia reentrante con una LC ≥200 y ≤230 entre 116 y 273 ms, LC >230 y ≤280 entre 65 y 248 ms, LC>280 entre 92 y 363 ms. Conclusión: Los criterios que proponemos permiten detectar la presencia o ausencia de encarrilamiento y/o reentrada con elevada fiabilidad y relativamente pocas limitaciones.

Entrainment is an important tool for the diagnosis and location of tachycardias with a reentry mechanism. The classic entrainment criteria described by Waldo et al. have significant limitations because entrainment can occur in the absence of these criteria. Proposed entrainment criteria: First criteria: When pacing trains with a constant cycle length (CL) but increasing number of beats are introduced during a macroreentrant atrial tachycardia (MAT), the postpacing interval (PPI) is expected to increase if entrainment does not occur but could be stable if entrainment occurs. Second criteria: Disparity of conduction times between two fixed points during tachycardia and sinus rhythm. Third criteria: Disparity of conduction times between fixed points due to the presence of tachycardia. The aim of the present study was to test the feasibility and utility of new criterions for the recognition of entrainment in macroreentrant atrial tachycardias. Methods: First criteria protocol: During tachycardia multiple pacing trains at a constant pacing CL (20 ms shorter than the tachycardia CL) were delivered from two sites. The number of paced beats was incremental (from one to 15 beats, and 20). The post-pacing interval was measured after each pacing train from the last paced stimulus to the subsequent local electrogram at the pacing site. Second criteria protocol: Pacing trains during sinus rhythm (at least 10 paced beats and ideally 20) were delivered from 4 different sites (low lateral right atrium, upper lateral right atrium, septal right atrium, coronary sinus and/or left atrial appendage) with identical CL of the clinical tachycardia. Third criteria protocol: During tachycardia multiple pacing trains at a constant pacing CL (20 ms shorter than the tachycardia CL) were delivered from 4 different sites (low lateral right atrium, upper lateral right atrium, septal right atrium, coronary sinus and/or left atrial appendage). Results: First criteria: Twenty-one patients were prospectively included at the beginning (initial cohort) and then 16 patients (validation cohort). Average age 67.7± 9 years. Common atrial flutter (57.1%) and atypical atrial flutter (42.9%). Nine patients were under anti-arrhythmic drug treatment (42.9%). The mean PPI difference for trains resulting in entrainment (2.8 ± 1.4 ms) was substantially lower than for those that did not result in entrainment (21.3 ± 5.6 ms, p<0.0001). According to the ROC curve method 19 ms of PPI difference comparing pair of pacing trains was identified as the best cutoff value to discriminate between entrainment and non-entrainment pacing trains (sensitivity 95%, specificity 98%). Second criteria: Nine patients were prospectively included. Average age 69 ± 10.2 years. All the patients included were men (100%). Five patients were under antiarrhythmic drug treatment (55.6%). The left atrial area was normal in 22.2% of the patients, mildly dilated in 33.3% and moderately dilated in 44.4% of the patients. Common atrial flutter (66.7%) and atypical atrial flutter (33.3%). Mean tachycardia CL was 267.7 ± 53.3 ms. The mean of the maximum and minimum conduction time between two sites during tachycardia in comparison with sinus rhythm was statically different (185.1 ± 88.7ms, orthodromic conduction; 4.3 ± 3.5ms, antidromic conduction; p<0.0001). Third criteria: Twenty-seven patients were prospectively included. Twenty of them were men (74%). Average age 68.5± 9 years. Fourteen patients had common atrial flutter (51.9%) and 13 patients had atypical atrial flutter (48.1%). Twelve patients were under anti-arrhythmic drug treatment (44.4%). Mean tachycardia CL was 256.7 ± 38.8 ms (range 200-380 ms). The left atrial area was normal in 37% of the patients, mildly dilated in 44.4% and moderately dilated in 18.6% of the patients. The conduction time observed between two sites in sinus rhythm during pacing trains CL of ≥200 and ≤230 was between 0 and 39 ms (mean 18.1 ms; CI 95% 12.7-25.5 ms), pacing CL >230 and ≤280 was between 2 and 18 ms (mean 7.1 ms; CI 95% 4.3-8.3 ms), pacing trains CL >280 ms was between 0 and 6 ms (mean 3 ms; CI 95% 2-3.9 ms). The conduction time between two sites during macroreentrant atrial tachycardia was when the tachycardia CL was ≥200 and ≤230 between 116 and 273 ms, CL >230 and ≤280 was between 65 and 248 ms and when the tachycardia CL was >280 ms between 92 and 363 ms. Conclusions: The proposed criteria allow us to detect the presence or absence of entrainment and or reentry with high feasibility and relatively low limitations.